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Psychostimulantien

Medikamente zur ADHS-Behandlung

ADHS: Welche Medikamente gibt es?

  • Psychostimulantien
  • Selektiver Noradrenalinhemmer
  • Adrenerge Substanzen
  • Antidepressiva
  • MAO-Hemmer
  • Dopaminerge Substanzen

Psychostimulantien

  • Methylphenidat (Ritalin): hemmt selektiv den präsynaptischen Transporter für Dopamin und Noradrenalin
  • D-Amphetamin / Amphetaminsalze / Metamphetamin: Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin in den synaptischen Spalt
  • Pemolin: hemmt den präsynaptischen Transporter für Dopamin und Noradrenalin

Methylphenidat

  • Präparate: Ritalin, Ritalin SR, Medikinet, Medikinet retard, Equasym, Concerta
  •  hemmt selektiv den präsynaptischen Transporter für Dopamin und Noradrenalin
  •  Dosis: Beginn mit 2 x 2,5 mg, wöchentliche Steigerung um 5mg; übliche Tagesdosis: 5-60 mg bzw. 0,25-1 mg/kg/kg; >60 mg selten sinnvoll
  • Retard-Präparate: nach Einstellung auf unretardiertes MPH, dann Beginn mit 18-20 mg, pro Woche + 18-20mg bis auf 60mg/d
  • Tagesbedarf auftitrierend ermitteln, dann ev. Umstellung auf Retardpräparat

Dosierung von Methylphenidat

  • Mittlere Dosis bei nicht retardiertem Methylphenidat 0,8 mg/kg Körpergewicht
  • bei retardierten Präparaten 1 mg/kg Körpergewicht
zum Vergleich MTA-Studie: 1,2 mg/kg Körpergewicht
  • Es gibt keine Evidenz für eine Hochdosistherapie oder für eine Gewichtsrelation bei der Dosierung.
  • Die goldene Regel bei der Dosisfindung von MPH ist die Titration.

Retardierte Präparate

Methylphenidat-Präparate mit verzögerter Freisetzung haben einige Vorteile:

  • Die Compliance ist bei einmal täglicher Einnahme allgemein besser (Swanson 2003)
  • Bei ADHS ist dadurch eine diskrete Medikamenteneinnahme am Morgen möglich, wodurch eine Stigmatisierung entfällt
  • Die Wirkung bleibt bis in die Nachmittagsstunden und bis zum Ende des Dosisintervalls erhalten
  • Titration ist ebenfalls möglich.

Evidenzbasierte Behandlung mit Stimulanzien

  • Zahlreiche Studien und Metaanalysen sowie Behandlungsempfehlungen zeigen die Wirksamkeit (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997, 2002, Kutcher et al. 2004, MTA 1999, Schachter 2001, Farone et al. 2004, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2003 und Fegert et al[. Expertenkonsensuskonferenz Erlangen 25.3.2006] i
  • Hohe Effektstärken , niedrige NNT im Schulalter
  • Wenig Nebenwirkungen, gute Verträglichkeit
  • Einsatz seit Jahren hohe Arzneimittelsicherheit

Atomoxetin (Strattera)

  • Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
  • in Deutschland ab 6. LJ zugelassen
  • Laut Studien vergleichbare Wirkung zu Stimulantien sowohl auf unaufmerksam/ablenkbares als auch auf hyperaktiv/impulsives Verhalten,
  •  Nachteil: Wirkbeginn erst nach 1 Wo, volle Wirkung ab 4.-6. Woche
  • Vorteil: kein BtM

AWMF Leitlinien KJP (2006)

  • Körperliche Untersuchung incl. RR und Puls

Anamnese:

  • körperliche Belastbarkeit
  • Episoden von Müdigkeit,
  • Erschöpfung Brustschmerzen unter Belastung
  • Herzerkrankungen
  • Hinweise auf Anfallsleiden

Familienanamnese:

  • plötzliche ungeklärte Todesfälle, Herzerkrankungen

Kontraindikationen nach den Leitlinien

Absolute Kontraindikationen:

  • Schizophrenie
  • Hyperthyroidismus
  • Kardiale Arrhythmien
  • Angina pectoris
  • Glaukom

Relative Kontraindikationen

  • Hypertension
  • Depression
  • Tics (Familienanamnese eines Tourette –Syndroms)
  • Tiefgreifende Entwicklungsstörungen und geistige Behinderung
  • Medikamenten-/Drogenmissbrauch

Verlaufskontrolle

  • RR
  • Pulsfrequenz
  • Körpergröße und Körpergewicht
  • Appetit
  • Tics
  • Affekt
  • Bei gegebener Indikation auch apparative Kontrollen EEG und EKG

Todesfälle unter Stimulanziengabe

Dieses mögliche Risiko habe eine vorläufige Durchsicht von 22 Millionen Gesundheitsakten ergeben:

  • 25 plötzliche unerklärte Todesfälle unter Patienten, die Psychostimulanzien einnahmen
  • 18 Patienten davon mit Amphetaminsalzen 8 mit MPH (eine Doppelgabe).
  • Von den 19 Kindern (< 18 J.) erhielten 12 Jungen (>5 J.) Amphetamine und 7 Kinder MPH (3 retardiertes MPH und 4 unretardiertes). Komedikation wurde nicht systematisch erfasst und diskutiert.
  • Nur bei den über 40-jährigen Patienten, die den Jugendlichen gegenübergestellt wurden, traten relativ mehr Ereignisse auf (Achtung: sehr kleine Fallzahlen).

Drug safety advisory

Am 9. Februar 2006 beschloss eine Expertenkommission für Arzneimittelsicherheit der US-amerikanischen Aufsichtsbehörde [Drug Safety Advisory Panel to the Food and Drug Administration (FDA)], eben dieser Behörde zu empfehlen,

dass den Psychostimulanzienpräparaten schriftliche Warnungen (black box warning) beizulegen seien, dass diese Medikationen das Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt und schwerwiegende kardiale Arrhythmien bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen erhöhen können.

Reales Risiko

  • Die Rate der plötzlichen unerklärlichen Todesfälle (sudden unexplained death) überschritt nie die Prävalenz von 1 zu 1.000.000, diese Rate ist niedriger als in der Allgemeinbevölkerung.
  • Plizska (2005) (Erstautor der amerikanischen Leitlinien) Übersicht zu MPH Ereignisraten: 0,19 plötzlichen Todesfällen : 100.000 Patientenjahren im Vergleich zu 1,3 – 8,5 : 100.000 Patientenjahre in unausgelesenen, altersgemischten Stichproben

Nebenwirkungserfassung (nach Barkley)

  • Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen
  • Alpträume
  • Starrt ins Leere, Tagträume
  • Spricht wenig mit anderen
  • Interessiert sich wenig für andere
  • wenig Appetit
  • empfindlich und reizbar
  • Magenschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
  • Ist traurig; weint schnell
  • ängstlich
  • Kaut exzessiv Fingernägel
  • Ist über die Maßen fröhlich oder euphorisch
  • müde
  • nervöse Zuckungen, Tics
  • Haarausfall

Nebenwirkungen im Langzeitverlauf

Exposition über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz:

  • Kein nennenswerter Effekt auf Puls und Blutdruck
  • Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums
  • Wachstumsverminderungseffekt

Komedikation

  • GEK Arzneimittelreport, Jungen 6 - <15 (Fegert et al. 2002)
  • Komedikation n = 255 8,24 % der Jungen mit Stimulantien erhielten weitere Medikamente
  • 0,27% der Gesamtpopulation Jungen in dieser Altersgruppe Valproat / andere Antiepileptika 0,8%
  • Benzodiazepine / andere nicht pflanzliche Sedativa 0,78%
  • Antidepressiva 1,13 %
  • Antipsychotika/Neuroleptika 2,2%
  • Pflanzliche Medikamente 3,1%

 Stimulantien

Insgesamt hochwirksame Medikamente
Sehr negatives Image, stigmatisiert (auch ein Problem der Eltern)
Kein unkritischer Einsatz (Hausarzt, Kinderarzt)
Problematische Indikation

© Thorsten Löll , Psychopharmakotherapie, ZAP 11/08